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税金・国保・後期
国保・後期
国民健康保険・後期高齢者医療申請関係書類
国民健康保険
制度に関する概要は、「国民健康保険制度について」ページでご確認ください。
　➡クリックするとページに移動します。

○国民健康保険被保険者証等再交付申請書（様式第７号）…ダウンロードPDFファイル(85KB)

○国民健康保険 療養費・特別療養費 支給申請書（様式第10号）…ダウンロードPDFファイル(115KB)

○国民健康保険限度額適用（標準負担額減額）認定申請書（様式第10号の２）…ダウンロードPDFファイル(122KB)

○国民健康保険高額療養費支給申請書（様式第16号）…ダウンロードPDFファイル(94KB)
（なお、上記高額療養費支給申請書については、該当者へ毎月申請案内と共に送付しています。）

○国民健康保険高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（様式第16号の２）…ダウンロードPDFファイル(124KB)

○国民健康保険高額療養費支給申請手続簡素化申請書（様式第16号の5）…ダウンロードPDFファイル(130KB)

○出産育児一時金支給申請書（差額支給請求書）（様式第17号）…ダウンロードPDFファイル(119KB)

○国民健康保険葬祭費支給申請書（様式第18号）…ダウンロードPDFファイル(108KB)

○国民健康保険特定疾病認定申請書（様式第19号）…ダウンロードPDFファイル(125KB)

○高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（様式第28号）…ダウンロードPDFファイル(152KB)
後期高齢者医療
制度に関する概要は、山形県後期高齢者医療広域連合の「制度の概要」ページでご確認ください。　➡クリックすると外部ページが表示されます。

○後期高齢者医療被保険者証再交付申請書（様式第７号）…ダウンロードPDFファイル(52KB)

○後期高齢者医療療養費支給申請書（様式第25号）…ダウンロードPDFファイル(147KB)

○後期高齢者医療特定疾病認定申請書（様式第27号）…ダウンロードPDFファイル(56KB)

○後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書（様式第29号）…ダウンロードPDFファイル(119KB)

○後期高齢者医療限度額適用認定申請書（様式第29号の２）…ダウンロードPDFファイル(56KB)

○後期高齢者医療高額療養費支給申請書（様式第31号）…ダウンロードPDFファイル(110KB)

○高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（様式第31号の２）…ダウンロードPDFファイル(98KB)

○高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（様式第31号の５）…ダウンロードPDFファイル(94KB)

○後期高齢者医療葬祭費支給申請書（様式第32号）…ダウンロードPDFファイル(111KB)

この記事に関するお問い合わせ先
​西川町保健センター（西川町健康福祉課保険給付係）
TEL：0237-74-4406　FAX：0237-74-4811